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肛门解剖结构

更新时间:2012-08-01 10:09:23 | fx_d20875b2

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    1.肛管

  肛管是消化道的末端, 肛门解剖结构上自齿线,下至肛缘,长约3—4cm,为解剖性肛管。有人将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm,即肛管直肠环平面,称外科性肛管,一般少用。肛管的表层,在上段为柱状上皮及移行上皮,下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻,女性则为子宫及阴道;后为尾骨,周围有内、外括约肌围绕。

  齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣及肛柱下端组成,该线呈锯齿状,故称齿线(或称梳状线),为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处,故齿线上、下的血管,神经及淋巴来源都不同,其表现的症状及体征也各异。齿线在临床上的重要性如下:①齿线以上主要由直肠上、下动脉供应,齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛,回流至门静脉,若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛,回留至下腔静脉,曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿;齿线以下感染,则由下腔静脉向全身扩散。②齿线以上粘膜受植物神经支配,无疼痛感;齿线以下肛管受脊神经支配,疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗,均需在齿线以上进行,切忌累及齿线以下部位,以防疼痛及水肿反应。②齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结,齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔内转移,而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。

  齿线以上的粘膜,由于括约肌收缩。出现6-10个纵行条状皱襞,长约1—2cm,称直肠柱(肛柱),此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉,内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。

  各直肠柱下端之间,借半月形粘膜皱襞相连,此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝,称肛窦(肛隐窝)。窦口向上,深约3—5mm,底部有肛腺的开口。肛瓣下方有2—8个三角形乳头状突起,称肛乳头。肛瓣受撕裂,可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有4—8个肛腺,多集中在肛管后壁,每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在粘膜下有一管状部分,称肛腺管,肛腺管在粘膜下层分成葡萄状支管,2/3肛腺向下向外伸展到内括约肌层,少数可穿过该肌到联合纵肌层、极少数可进入外括约肌、甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染的入口,少数也是发生腺癌的部位。

  白线位于齿线和肛缘之间,直肠指诊时可摸到一沟,为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处,一般看不到,只能摸到,故白线一词不太确切,应称为内、外括约肌间沟,简称括约肌间沟。

  2.直肠

  直肠上端在第三骶椎平面,上接乙状结肠,在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。直肠上端的大小似结肠,其下端扩大成直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位,最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切,与骶椎有相同的曲度。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲,当行乙状结肠镜检查时,必须注意这些弯曲,以免损伤肠壁。直肠上l/3前面和两侧面有腹膜覆盖;中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹;下1/3全部位于腹膜外,故直肠为腹腔内外各半的肠道。直肠无真正系膜,但其上后方,腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织,因此,有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞,内含环肌纤维,称直肠瓣。中瓣常与腹膜反折平面相对。但直肠瓣数目可有变异,最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失,直肠瓣有阻止粪便排出的作用。

  3.肛管、直肠肌肉有两种功能不同的肌肉,一为随意肌,位于肛管之外,即肛管外括约肌与肛提肌;另一为不随意肌,在肛管壁内,即肛管内括约肌;中间肌层为联合纵肌,既有随意肌又有不随意肌纤维,但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。 (1)肛管内括约肌:直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌。其功能:①未排便时,内括约肌呈持续性不自主的收缩状态,闭合肛管。②排便时,有“逼”的作用,将粪块挤出,使肛管排空。③主动闭合肛管时,内括约肌有补充随意肌(如外括约肌,耻骨直肠肌)的作用。④可充分松弛,保证肛管足够扩张。

  (2)肛管外括约肌:被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部是环形肌束,位于肛管下端皮下层内,内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束,起于尾骨,向前围绕肛管,止于会阴体,与尾骨相连部分形成坚强韧带,称肛尾韧带。深部位于浅部上方,是环状肌束,与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间,分界线并不十分明确。一般在皮下部与浅部之间常可识别,而浅部与深部,深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管,排便时舒张,帮助排便;排便后又立即使肛管闭合。近年来shafik认为肛管外括约肌的组成像三个u形环:顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌中间环是外括约肌浅部,底环是外括约肌皮下部,当外括约肌收缩时,顶环及底环向前牵拉肛管后壁,中间环向后牵拉肛管前壁,使肛管紧闭。3个环可反复蠕动收缩,排出肛管内存留的粪便。

  (3)联合纵肌:由三层组成,内层是直肠纵肌的延长,中层是肛提肌悬带,外层是外括约肌顶环的延长。三层在内括约肌下方形成中心腱,由腱分出很多纤维隔。其功能:①固定肛管:联合纵肌层属肛管各部的中轴,似肛管的骨架,借其丰富的放射状的纤维,将肛管各部包括内、外括约肌联系在—起,形成一个功能整体。这些纵肌纤维,不仅固定括约肌,还通过肛周脂肪,附着于骨盆壁和皮肤;还穿过内括约肌上于齿线附近的粘膜,因而对防止直肠粘膜脱垂和内痔脱出起一定作用。②协助括约功能:联合纵肌在括约肌内部呈网状,与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能,是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时,借弹性网的弹力作用,使肛门张开,粪便下降。但联合纵肌层组织疏松,又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。

  (4)肛提肌:肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉,由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成,起自骨盆两侧壁,斜行向下止于直肠壁下部两侧,呈漏斗形,对于承托盆腔内脏、帮助排便,括约肛管有重要作用。特别是耻骨直肠肌,在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉,增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”,有重要的括约作用。

  (5)肛管直肠环:由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环,在直肠指诊时可清楚们到。此环有重要括约功能,如手术时不慎完全切断,可致肛门失禁。

  4.肛管、直肠周围间隙

  即外科解剖间隙,因其间含脂肪结缔组织,极易感染,形成脓肿。在肛提肌以下的有:①肛门周围间隙,位于坐骨肛管横膈及周围皮肤之间,左右两侧可在肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。②坐骨宜肠间隙(也称坐骨肛管间隙),在肛管两侧,位于肛提肌之下,坐骨肛管横膈之上,左右各一,可在肛管后相 通(此处也称为深部肛管后间隙)。在肛提肌以上的有:①骨盆直肠间隙,在直肠两侧,左右各一,位于肛提肌之上,盆腔腹膜之下。②直肠后间隙,在直肠与骶骨间也在肛提肌之上,与两侧骨盆直肠间隙相通。

  5.肛管、直肠的血管、淋巴和神经

  (1)动脉:肛管直肠动脉的供应来自直肠上、 下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支:①直肠上动脉 是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十 二指肠第三段下方的腹主动脉前壁,在进入乙状结 肠系膜根部时,与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系 膜下动脉时,须将十二指肠向上推开和显露左输尿 管,以免误伤。②直肠下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出,左有各一,通过直肠侧韧带进入直 肠,与直肠上动脉在齿线上下相吻合。③肛门动脉 由两侧阴部内动脉分出,通过坐骨直肠间隙,供应 肛管和括约肌,并与直肠上、下动脉相吻合。④骶 中动脉由腹主动脉分叉处的后壁分出,紧靠骶能骨前 面下行,供应直肠下端的后壁。

  (2)静脉:有两个静脉丛:①痔内静脉丛位于齿线上方的粘膜下层,汇集成数支小静脉,穿过直肠肌层成为直肠上静脉,经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张成痔。由痔内静脉丛发生的痔,称内痔。②痔外静脉丛位于齿线下方,汇集肛管及其周围的静脉,经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉,它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔,称外痔。

  (3)淋巴:肛管直肠的淋巴引流以齿线为界,分上、下两组。上组在齿线以上,引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结,这是直肠最主要的淋巴引流途径;向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结,再到盆腔侧壁的髂内淋巴结;向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙,伴随肛管血管到达髂内淋巴结。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结,也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相交通,因此,直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。

  (4)神经:肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经,以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛,该丛位于主动脉分叉下方,在直肠固有筋膜之外分成左右两支,各向下与骶部副交感神经会合,在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。

 

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